Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями

В целях формирования солидарной ответственности за здоровье с вовлечением самого человека и управления хроническими неинфекционными заболеваниями, направленными на снижение заболеваемости, осложнений и смертности населения в рамках Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 гг. МЗ РК проводится работа по усилению ПМСП с внедрением программ управления заболеваниями (ПУЗ), основанных на доказательной медицине.

Внедрение ПУЗ продиктовано необходимостью серьезных преобразований в вопросах профилактики и борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, в повышении солидарной ответственности пациентов за свое здоровье, улучшения взаимодействия медицинского персонала и использования всех имеющихся ресурсов, направленных на предотвращение возможных осложнений или утяжеления состояний.

ПУЗ – это Программа, направленная на снижение затрат здравоохранения и улучшения качества жизни лиц с хроническими заболеваниями путем предотвращения или минимизации последствий заболевания с помощью интегрированной помощи.

Вместе с тем, ПУЗ – это система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с состояниями, где можно прилагать усилия по самопомощи/самоменеджменту. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения.

Международный опыт и различные подходы во внедрении ПУЗ были обсуждены на уровне МЗ РК с международными консультантами. Было решено разработать и внедрить программу управления заболеваниями, основанную на научно-доказательной медицине, повысить осведомленность населения по вопросам здоровья и солидарную ответственность за здоровье граждан между государством, работниками и самими гражданами для решения подходов социальной модернизации и дальнейшего укрепления реформ здравоохранения.

В деятельность БМЦ УДП РК внедряются 5 программ управления хроническими неинфекционными заболеваниями: 1. сахарный диабет (СД), 2. ишемическая болезнь сердца (ИБС), 3. артериальная гипертензия (АГ), 4. бронхиальная астма (БА), 5. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Паспорт ПУЗ

Внедрение ПУЗ в практическое здравоохранение

Листовка - Программа управления заболеваниями (Рус)_1
Листовка - Программа управления заболеваниями (Рус)_2

Программы управления заболеваниями как новая форма профилактики и работы с населением

«Мы должны серьёзно взяться за профилактику и повысить качество первичной медико-санитарной помощи. При грамотно организованной профилактической работе болезни можно предотвращать на ранней стадии. Поэтому в Казахстане необходимо внедрить комплекс национальных программ наблюдения за состоянием здоровья целевых групп населения».

(Послание Президента Республики Казахстан – Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстан «Стратегия «Казахстан 2050» - новый политический курс состоявшегося государства»)

В своем ежегодном Послании народу Казахстана Президент обозначил первичную медико-санитарную помощь (далее – ПМСП) главным приоритетным направлением в здравоохранении. В Послании Президента Республики Казахстан – «Стратегия «Казахстан 2050» - новый политический курс состоявшегося государства», Лидер Нации так же отражает важность направлений в совершенствовании медицинской помощи на уровне первичного звена.

В 2013 году Министерством здравоохранения Республики Казахстан запущен проект  внедрения программ управления заболеваниями (далее – ПУЗ).

В рамках данного проекта начата работа в двух пилотных регионах (Павлодарская и Северо-Казахстанская области) по трем заболеваниям: сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. (Приказ МЗ РК от 01 апреля 2013 года «О внедрении Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями в пилотных регионах» №211). Одним из значимых условий эффективности программы управления заболеванием является поддержка взаимодействия между врачом и пациентом с целью совместного планирования индивидуальной стратегии управления болезнью.

На настоящий момент лишь немногие знакомы с подобного вида программами, где ключевыми условиями является самоменеджмент и самопомощь. Так что же такое, собственно говоря, ПУЗ?

Начнем с того, ПУЗ включает в себя управление хроническими неинфекционными заболеваниями, (далее – ХНИЗ). На сегодня ХНИЗ остаются одной из актуальнейших проблем современного здравоохранения, являясь ведущими причинами высокой преждевременной смертности и инвалидизации населения развитых стран. Их развитие объясняется воздействием многих факторов риска, основными из которых являются пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, повышенный уровень сахара крови, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность (Brownson R.C., 1998). По данным многих эпидемиологических исследований, роль вышеуказанных факторов в развитии сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний доказана и неоспорима (Оганов Р.Г., 2007).

Соответственно предупреждение факторов риска развития и прогрессирования ХНИЗ  является  важным направлением работы медицинских работников, особенно на уровне ПМСП. По данным Европейского региона ВОЗ, ХНИЗ являются главной причиной смертности, заболеваемости и инвалидности во всем мире, в том числе и в Республике Казахстан. Это обстоятельство делает проблему ХНИЗ для Казахстана особенно актуальной.

ХНИЗ – это ряд хронических заболеваний, включающих сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические, хронические респираторные заболевания, психические расстройства, диабет.

Одним из основных направлений профилактики также является диспансеризация. Эффективность диспансерного учета остается сегодня одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Если судить по фактам, приведенным выше: о проблемах, недостатках профилактической службы в Казахстане, можно сказать, что диспансеризация, особенно в том виде, в котором она проводится в настоящее время, является малоэффективной. В этой связи необходимо искать новые формы профилактики и работы с населением, имеющим хронические неинфекционные заболевания. Одной из таких форм являются ПУЗ.

Согласно определению Американской ассоциации управления болезнью (DMAA), Disease Management – система скоординированных вмешательств и коммуникаций в целях охраны здоровья населения, имеющего состояния, при которых  усилия самого пациента по охране здоровья являются существенными.

Управление болезнью обеспечивается следующими составляющими:

1) процесс идентификации групп пациентов, нуждающихся в управлении болезнью;

2) организация помощи в процессе управления болезнью на основе достоверно измеренных данных актуального состояния пациента;

3) модель практического сотрудничества пациента с врачами и другими поставщиками медицинских услуг (средний медицинский персонал /менеджеры по уходу за пациентами/, клинические фармакологи, социальные работники, волонтеры);

4) обучение пациента самоуправлению здоровьем (может включать первичную профилактику, программы модификации поведения, комплайенс-наблюдение);

5) текущий и окончательный анализ, оценка и планирование;

6) регулярная обратная связь (может включать обстоятельные беседы с пациентом, врачом и вспомогательными службами в целях коррекции «плана здоровья»).

Процесс внедрения ПУЗ включает в себя следующие этапы:

1)                Выявление пациентов.

Одной из основных задач работников ПМСП будет выявление пациентов именно с патологиями, которые выбраны в рамках пилота.

2)                Анкетирование и приглашение к участию в ПУЗ.

Анкета состоит из нескольких вопросов, основной целью здесь будет получение информации о данных пациента и на сколько он ознакомлен с ПУЗ, желает ли он участвовать в данной программе. В приглашении к участию в ПУЗ ему еще раз должны объяснить преимущества его участия в Программе, на что пациент имеет право в рамках ПУЗ, а также его обязанности. После чего заключается договор.

3)           Обучение пациентов.

На данном этапе будут задействованы школы здоровья организаций ПМСП.

4)           Организация контакта с участковым терапевтом .

Здесь на врача будет возложен определенный перечень обязанностей: то, что он должен контролировать в рамках ведения пациента.

5)           Организация работы мультидисциплинарной группы.

Примерный состав группы: врач-терапевт/ВОП, врач-кардиолог, врач-эндокринолог, врач-диетолог или обученный средний медперсонал, специалист службы ЗОЖ, медсестра по консультированию и обучению пациентов, социальный работник и т.д. В перечень обязанностей членов группы входит обучение, медицинская помощь и лечение, разработка внутренних правил, проведение мероприятий и мониторинг.

6)           Мониторинг данных и оценка результатов.

Целью мониторинга будет являться  оценка эффективности ПУЗ в сравнении с традиционным лечением, а также определение уровня удовлетворенности программами.

ПУЗ были успешно были в ряде стран: Финляндия, где был зарегестрирован самый высокий в мире показатель смертности от ИБС (1971г.). 1972-1977 гг. было внедрено  пилотное внедрение ПУЗ;

- Голландия. 2000 г. – сахарный диабет;

- Германия. 2001 г. – пилотное внедрение программ по сахарному диабету 2 типа, раку лёгких и ИБС. 2003 г. – программа по раку молочной железы;

- Канада. 2003 г. – ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет.

В 2017 году в РК в рамках пилота по внедрению ПУЗ приняли участие 4 городские поликлиники города Павлодара и 3 городские поликлиники города Петропавловска. Пилотное внедрение ПУЗ включает следующие хронические неинфекционные заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность.

В разрезе регионов распределение ПУЗ было осуществлено следующим образом:

г.Павлодар:

городская поликлиника №1 – сахарный диабет;

городская поликлиника №2 – хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия;

городская поликлиника №4 – сахарный диабет;

городская поликлиника №5 – артериальная гипертензия.

г.Петропавловск:

городская поликлиника №1 – сахарный диабет;

городская поликлиника №2 – хроническая сердечная недостаточность;

городская поликлиника №3 – артериальная гипертензия.

В каждой поликлинике были созданы мультидисциплинарные группы по внедрению ПУЗ, а также были определены региональные координаторы по внедрению ПУЗ в каждом пилотном регионе.

Внедрением ПУЗ в пилотных регионах осуществляется отделом совершенствования ПМСП Центра стандартизации здравоохранения Республиканского центра развития здравоохранения. Работа по внедрению осуществляется при поддержке консалтинговой компании Canadian society for international health. Координирующим органом выступает Департамент организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Таким образом, изменение поведения, приверженность лечебным и профилактическим советам медицинской команды, контроль и самоконтроль заболевания может привести к значительному улучшению показателей здоровья региона при этом, не требуя больших экономических вложений, как пересадка сердца, и другие инвазивные методы лечения, к которым вынуждены прибегать медицинские работники в случаях неуправляемого заболевания. Внедрение же программ управления заболеванием способствует  лучшим показателям, но требует усилий не только пациента, но и всей системы здравоохранения.


ВНЕДРЕНИЕ И ПРАКТИТЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В БМЦ УДП РК


Во исполнении Послания Президента РК «Новые возможности развития в условиях четвертой промышленной революции» от 10 января 2018 года, Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулык» на 2016 -2019 годы, с целью возможности управления заболеваниями, предотвращения осложнений и повышения ответственности за свое здоровье у прикрепленного контингента в БМЦ УДП РК (далее -Больница) внедрена и реализуютя Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями по 5 нозологиям:

• артериальная гипертензия (далее АГ)

• ишемическая болезнь сердца (далее ИБС на стадии ХСН)

• сахарный диабет (далее СД)

• бронхиальная астма (далее БА)

• хроническая обструктивная болезнь легких (далее ХОБЛ)

 

Нормативно - правовая база, регламентирующая внедрение ПУЗ в Больнице:

1. Послание Президента РК Н.Назарбаева народу Казахстана «Новые возможности развития в условиях четвертой промышленной революции» 10 января 2018 года «Следует переходить от малоэффективной и затратной для государства диспансеризации к управлению основными хроническими заболеваниями с применением дистанционной диагностики, а также амбулаторного лечения»

2.  Государственная программа развития здравоохранения «Денсаулык» на 2016-2019 годы, утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 15 января 2016 года №176

3. План мероприятий по реализации ГПРЗ "Денсаулық" на 2016 – 2019 годы, утвержденный Постановлением Правительства Республики Казахстан от 16 марта 2016 года №143.

4. План мероприятий по внедрению и реализации Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями в Больнице Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан на 2018 год от 3 января 2018 г.

5. Приказ №57 от 11 мая 2018 года ГУ «Медицинский центр Управления делами президента РК «Об утверждении Методических рекомендации по внедрению Программы управления заболеваниями в подведомственных медицинских организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь прикрепленному контингенту».

6. Приказ №275 директора БМЦ УДП РК от 8 августа 2018г. «О создании Координационного совета по реализации Программы управления заболеваниями в Больнице».

7. План мероприятий дальнейшей реализации Программ управления хроническими неинфекционными заболеваниями в Больнице Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан на 2019 - 2020 годы от 12 ноября 2018 г.

8. Паспорт программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями (пуз). Руководство по внедрению ПУЗ в организациях ПМСП. Разработан РГП «Республиканский центр развития здравоохранения».

 

Обучение по ПУЗ

1. 19 - 20 февраля 2018 года Национальным центром проблем формирования здорового образа жизни МЗ РК (ныне - национальный центр общественного здравоохранения/НЦОЗ) был проведен обучающий семинар-тренинг «Основы организации поддержки самоменеджмента в рамках программы управления заболеваниями, как инструмент повышения эффективности профилактической деятельности». Обучились и получили сертификаты 53 сотрудника поликлиники.

2. 19 июня 2018 года ректором Казахстанского медицинского университета «ВШОЗ» Токмурзиевой Г.Ж. был проведен семинар на тему: «Программа управления заболеваниями (международный и отечественный опыт)», продолжительностью 8 часов, с выдачей сертификатов. Обучение прошли 36 человек.

3. В период с 13 по 31 мая 2018 г. руководителем ЦФЗОЖ, врачом высшей категории Курмановым М.К. проводилось обучение персонала, задействованного во внедрении ПУЗ (участковые врачи и медицинские сестры терапевтического отделения и 6 здравпунктов, врачи узкой специальности, врач-эксперт, диетолог и др.). Всего прошли обучение 46 человек (21 врачей, 25 м/с).

4. 17 октября и 26 ноября 2018 года руководителем ЦФЗОЖ Курмановым М.К. проведено обучение медицинского персонала отделения №2 со стационарными койками (спец. блок D), задействованного во внедрении ПУЗ. Обучено 24 человека (10 врачей, 14 мед. сестер).

5. В период с 1-ого по 3 ноября 2018 года в рамках Меморандума между Медицинским центом УДП РК и представительством ВОЗ в Казахстане был организован обучающий семинар для сотрудников Больницы, задействованных в реализации программ управления заболеваниями (далее – ПУЗ). Обучение проводила эксперт штаб - квартиры ВОЗ в Женеве, профессор Шанти Мендис. Обучение прошли 48 человек.

Практическая реализация ПУЗ

• Разработаны отчетные формы в ИС «Инфомед», утверждена форма информированного согласия на участие в Программе (Приказ№341 от 18.09.17.)

• Проведен отбор и составлены списки пациентов по нозологиям для участия в ПУЗ (на конец декабря 2018 года в базе ПУЗ 256 пациентов).

• Со 2 июля 2018 г. в БМЦ УДП РК начата практическая реализация программ управления заболеваниям по 5 нозологиям.

• Ежеквартально проходят заседания координационного совета на которых рассматривается организационные и проблемные вопросы по внедрению ПУЗ.

• Разработан и утвержден План мероприятий по дальнейшей реализации ПУЗ на 2019 -2020 годы (от 12 ноября 2018 года).

 

Результаты внедрения ПУЗ

В результате внедрения ПУЗ за 6 месяцев работы достигнуты определенные положительные результаты, у пациентов отмечается положительная динамика по наблюдаемым нозологиям:

• у 71 пациента (для сравн.46 за предыдущий квартал) удалось добиться снижения веса;

• стабилизация АД отмечается у 90 пациентов (69 предыдущ. квартал);

• снизилось содержание глюкозы в крови у 23 пациентов (17),

• 6 пациентов (4) выразили желание отказаться от курения.

 

Оформлено 5 Актов внедрения новой технологии по ПУЗ согласно нозологиям:

1. Акт №28 – ПУЗ «Артериальная гипертензия»

2. Акт №29 – ПУЗ «Бронхиальная астма»

3. Акт №30 - «Ишемическая болезнь сердца»

4. Акт №31 - «Сахарный диабет»

5. Акт №32 - «Хроническая обструктивная болезнь легких»

 

ЦФЗОЖ