ЭНДОСКОПИЯЛЫҚ ТРАНСБРОНХЫЛЫҚ БИОПСИЯ: ДӘРІГЕРЛЕР ПАЦИЕНТТІҢ ЕШБІР ЖЕРІН КЕСПЕЙ, ӨКПЕ ЖӘНЕ ЖОҒАРҒЫ ТЫНЫС ЖОЛДАРЫ АУРУЛАРЫНА ДИАГНОСТИКАНЫ ҚАЛАЙ ЖАСАЙДЫ

Бүгінгі таңда, Қазақстанда бұл процедураны Президенттік клиниканың докторлары ғана орындап жүр. Біз тікелей операция бөлмесінен көру және осы технологияны елімізге алып келген адаммен сөйлесу мүмкіндігіне ие болдық.

3K3A9421.JPG

Женисбек Тынкозиев – дәрігер-эндоскопист. Ол өзінің мамандығы және жасайтын манипуляциялары жайлы егжей-тегжейлі және жинақы баяндап берді: сипатталатын технологияның күрделі терминдерінде маман емес адам жылдам шатасып кетуі мүмкін. Алайда, трансбронхылық биопсия – уақыт өте келе, маман емес адамдар үшін де «флюрография» сияқты кең қолданылатын және түсінікті медициналық фразаға айналады, - деген, сеніммен қарайды. Доктор Тынкозиевтың айтуынша, мәселенің бәрі әдісте жатыр: бұл әдіс дәрігерлерге өкпе және жоғарғы тыныс жолдары ауруларының болуы ықтимал пациенттерге диагнозды нақты және минималды нәтижемен анықтауға мүмкіндік береді.

«Шағын инвазиялық» деген сөз - доктордың медициналық сөздігіндегі сәнді сөз ғана емес: белгілі бір жағдайларда денсаулығының әлсіздігіне байланысты медициналық көмек көрсетуден бас тартылатын пациенттерге минималды араласу арқылы  диагностика жасауға және емдеуге мүмкіндік беріледі. Трансбронхылық биопсия осындай шағын инвазиялық тәсілге жатады, Президенттік клиниканың докторы  Тынкозиев Женисбек бұл тәсілді  Ресей, Германия және Израильде тағылымдамадан өту кезінде үйренген. Бүгінгі материалымыз да сол туралы баяндамақпыз.

3K3A6276.JPG

ОТЫЗ ТӨРТ ЖАҒДАЙ

Манипуляцияның алдында қобалжу және қорқыныш сезімін бастан кешіресің, бұл біздің жағдайда дұрыс та шығар, бұны оң фактор деп есептеймін, себебі қобалжымайтын және қорықпайтын докторды елестету қиын, өйткені мұндай сезімсіз пациент, операция жасайтын команда және тіпті мамандықтың алдында да жауапкершілік жоғалады. Трансбронхылық биопсияны жасау кезінде ішкі «жауапкершілік өлшемі» максималды белгіге жетеді, өйткені, біз өкпемен, оны құрайтын – өкпеқап, кеңірдек, бронхымен жұмыс істейміз. Кез-келген қателіктің кесірінен пациент зардап шегуі мүмкін. 

3K3A9434.JPG

Біз, Президенттік клиниканың эндоскопия бөлімшесінің командасымен бірге отыз төрт манипуляция жасадық. Оның басым жағдайында (87%) диагностикамыз нақты диагнозды (онкология, туберкулез, саркоидоз) қоюға, ал қалған 13%-ы  аурудың жоқтығын анықтауға мүмкіндік берді.

Ал, енді басынан бастасақ: трансбронхылық биопсия дегеніміз не, оны кімге және қай уақытта жасайды, ол неліктен нақты нәтиже береді?

1.jpg

КЕЙІНГІ САЛДАРЫНЫҢ АЗ БОЛУЫ

Ауруханамызда өкпе және жоғарғы тыныс жолдары ауруларын эндоскоп арқылы диагностикалаудың екі тәсілі қолданылады: біріншісі – трансбронхылық биопсия, яғни өкпе тінінен материал алынады, екіншісі –

көкірекорта лимфатүйіндерінен трансбронхылық пункция алынады, яғни тексеру үшін өкпе аралығында орналасқан (көкірекорта) лимфатүйіндердің материалдарын теседі. Екі әдіс те шағын инвазиялық деп аталады, мысалы, бүгінгі күні өкпе ауруларын диагностикалаудың кең таралған түрі – трансторакальды пункция және ашық биопсия сияқты бұл тәсіл де ашық араласусыз және пациенттің кеудесін кеспей жасалынады.

3K3A9420.JPG

Жалпы, айта кету керек, бронхоскоп дегеніміз – өкпедегі материалды қарауға және алуға арналған эндоскоптың түрі, медицина практикасында бұрыннан қолданылып келеді, трансбронхылық әдістің басқа әдістерден айырмашылығы – көру қашықтығында жатыр: ашық тәсіл кезінде де, әдеттегі бронхоскопты қолдану кезінде де, дәрігерлердің әрекет ету алаңы қолданатын технологиялардың мүмкіндіктерімен шектеледі. Біз, бронхоскоппен өкпенің сегменттік бөліктеріне кіре аламыз, алайда ағзаның перифериясындағы өспелерді көру үшін оның шегінен шығып кете алмаймыз, себебі олай жасау мүмкін емес. 

Сондай-ақ, трансбронхылық диагностика тәсілі өкпе, туберкулез және саркоидоз, онкологиялық ауруларды диагностикалау әдістері арасындағы ең инклюзивті әдіске жатады. Себебі, манипуляция шағын инвазиялық болғандықтан, біз тіпті, ашық операция көрсетілмейтін пациенттерге де жасаймыз. Бұл санатқа жүрек аурулары бар пациенттер немесе егде жастағы адамдар жатады.

3.jpg

ТІКЕЛЕЙ ЭФИР ЖӘНЕ ЭКСПРЕСС-ЗЕРТХАНА

Өкпенің трансбронхылық биопсиясы мен лимфатүйіндердің трансбронхылық пункциясын жасау үшін, біз арнайы инелерді пайдаланамыз, олардың көмегімен өкпенің өтуге қиын тұстарына да өте аламыз. Елестетіңіздерші, кеңірдектің өзінің диаметрі екі сантиметрге жетеді, негізгі бронхы – жарты сантиметр болады, төмендеген сайын бронхының саңылаулары жіңішкере береді. Сегменттік бөліктерінде олардың диаметрлері бар болғаны жеті миллиметрге тең. Біздің аппаратымыз өлшемі бойынша тек бір миллиметрге жіңішкерек.

 Untitled design.jpg

Ал, енді өзіңізді операция бөлмесінде тұрмын деп елестетіңіз: эндоскоптың көмегімен бронхының саңылаулары арқылы кіреміз, өкпеде және лимфатүйіндерде манипуляцияны орындау үшін диаметрі 6 миллиметр түтікше арқылы  одан да жіңішке инелерді өткіземіз. Пациенттің компьютерлік томографиясының суреттері арқылы әрекет ететін жерімізді (өкпе сегменті, болжамды өспелердің орындары) мұқият қарап шыққанбыз, сондықтан да қай тұста жұмыс істеу керектігін білеміз. Нақтылық үшін бұл да жеткіліксіз, сол себепті бұл жерде манипуляцияны жасау кезіндегі навигатордың рөлін рентген атқарады – «тікелей эфир» режимінде біздің құралдарымыздың өкпеде қозғалып бара жатқан бағытын көріп тұрамыз: экраннан өкпенің суретін бақылап, соның арқасында іштегі бүкіл процесті басқарамыз.

3K3A9435.JPG

Уақыт бойынша процедура бір сағаттан аспайды: осы уақыт ішінде біз тек зерттеуге керекті материалдарды ғана алып қоймай, сондай-ақ операция бөлмесінен шықпай-ақ, аурудың бар-жоғын анықтап үлгереміз. Оның себебі, біз, ағзадан алынған материалды бірден Ауруханамыздың клиникалық-диагностикалық зертханасына экспресс-цитологияға жібереміз және он бес-жиырма минуттан кейін пациентке диагноз қоя аламыз. Мұндай экспресс-алгоритм қазірше тек біздің Аруханамызда ғана жасалады. 

2.jpg

ПРАКТИКА КЕЗІНДЕГІ ОҚИҒАЛАР

Бір кездері бізде мынадай жағдай болды: бізге келердің алдында өзі тұратын қалада бірнеше рет бронхоскопия жасатқан пациент келді, бір кезде оның өкпесіне ашық әдіспен биопсия жасалған, алынған фрагменттерде ақпарат аз болғандықтан, сараптама ешқандай нәтиже бермеген. Ал ашық араласудан кейін пациенттің ауруы асқынып, өкпе бөлігінде жабыспалар пайда болған, сол себепті ол кісі реанимацияда ұзақ жатады.

Қалпына келгеннен кейін, біздің Аурухананың пульманологы Роза Агубаевна Бакеноваға келеді, осылайша біздің эндоскопистердің командасы да емдеу процесіне кірісіп кетеді. Компьютерлік томографияның суреттері өкпедегі өспенің ошағы үш миллиметрден аспайтындығын көрсетті: зерттеуді нақты жүргізу үшін, бізге алдын ала мұқият есептеу алу қажет болды. Әрине, қауіп те, қобалжу да болды, әйтеуір соңында нақ ошағына түсіп, көп уақыт бойы қойылмай жүрген диагнозын он бес минуттың ішінде қойдық. Пациентте саркоидоз болған екен.

Диагностика жасау үшін бізге Қазақстанның түпкір-түпкірінен пациенттер келеді, олардың көбісінде онкологияға күдік қойылған. Кейбір жағдайларда, біз алдымен әдеттегі бронхоскопияны жасаймыз, егер бұл құралдың қолы жететін саңылаулардан ешнәрсе таба алмасақ, онда трансбронхылық биопсияға кірісеміз. Естеріңізде болса, ол ағзаның аумағын тереңірек зерттеуге мүмкіндік береді, осының арқасында, біз көп мәрте онкология деген күдікті жоққа шығардық немесе растадық, тіпті оның сатысын да анықтай алдық. Егер де онкология дамудың алғашқы сатысында болса, аурудың сатысын анықтаудың өзі пациент үшін оң нәтиже деп білемін. Диагноздары расталған пациенттерімізге жуырда онкология және трансплантологияда операция сәтті жасалды.

3K3A9420.JPG

Біз биопсияны өкпеден ғана емес, сондай-ақ лимфатүйіндерден де аламыз, туберкулез, саркоидоз, әсіресе онкология расталған жағдайда тіпті қауіпті болады. Кейде өкпедегі өспеде аурудың тіпті ешқандай белгілері болмауы мүмкін, алайда лимфатүйіндерде қатерлі ісік жасушаларының метастаздары болуы мүмкін. Кейбір жағдайларда лимфатүйіндерге пункция жасау арқылы қатерлі ісіктің бастапқы сатысын анықтаймыз.

ҚОЛДАУШЫЛАР МЕН ҚАРСЫЛАР

Кез-келген медициналық манипуляция сияқты, трансбронхылық биопсияның қарсы көрсетімі бар: біз, антикогулянттың (қанды сұйылтатын дәрі-дәрмек) үлкен дозасын қабылдайтын пациенттерді алмаймыз. Себебі олардың кесірінен процедураны орындау кезінде кенеттен қан кету қаупі жоғарылайды. Асқыну ықтималдылығы жоғары болғандықтан, өкпе қысымы жоғары пациенттерге де трансбронхылық биопсияның қарсы көрсетімі бар.

Алайда, манипуляцияға рұқсат берілген, тіпті манипуляция тағайындалған пациенттердің саны басымырақ, себебі тағы қайталап өтейін, ол шағын инвазиялық, демек осыған сәйкес пациент үшін де зияны аз.  

Сонымен қатар, біздің жағдайда, пациент «экспресс-нәтижені» тек манипуляция аяқталғаннан кейін алып қана қоймайды, сондай-ақ, бір процедурамен өкпені туберкулез, онкология, цитология (жасушаларды зерттеу) және гистологияға (тіндерді сараптау) зерттеу үшін анализдердің барлық түрлерін ала аламыз. Әдетте, бұл анализдер жеке-жеке алынады.

Тағы бір артықшылығы – мәселенің қаржылық жағы: манипуляцияның өзі отыз мың тұрады, оның есесіне бір реттік қолданылатын шығын материалдары қымбатқа түседі – олар жүз тоқсан мың теңгені құрайды. Қалай айтсақ болады, бәрін салыстырмалы түрде түсінесің:  трансбронхылық биопсия Израильде сегіз мың доллар, ал Еуропа мен АҚШ-та – он мың америка ақшасындай болады.

Демек, әлемнің түпкір-түпкірінде пациенттердің көбі осы манипуляцияға жүгініп жатыр, оның арқасында біздің әрекеттеріміз барынша аз инвазиялық болып, ал мүмкіндіктеріміз – барынша нақты және дәл болып келеді.

 

АНЫҚТАМА: Тынкозиев Женисбек Кадирбекович – дәрігер –хирург эндоскопист. Жұмыс өтілі 10 жыл. Оңтүстік Қазақстан медициналық академиясын тәмамдаған. Қазақстанға осы технологияны енгізгенге дейін Ресей, Германия және Израильде оқыған. ҚР, Еуропа және Ресей Эндоскопистер қоғамдастығының, сондай-ақ Дүниежүзілік эндоскопистер қоғамдастығының мүшесі.